新型降糖药物病患2型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ短时间内延揽《SGLT2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂病人2同型糖肠胃病的流行病学实践读质》解读［J］. 之前国眼科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学伊万基夫齐病房

无线通信译者：李舍予，教授，政治学研究课题生恩师

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近十年，钠-组织化转运抗原2（SGLT-2）抗病毒和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）介导拮抗剂作为两种新同型降糖药质，被多项大样本高低质量临床研究课题试解析实其单独于降糖作用的心肌梗死及甲状腺庇护所作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界普遍性读质制定机构MAGIC事实生态非营利组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学伊万基夫齐病房先是发起针对全球2同型糖肠胃病病人的《SGLT2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂病人2同型糖肠胃病的流行病学实践读质》（以下简称短时间内延揽）制定。该读质依据BMJ短时间内延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化程序中，以病人实用价值为读质出发点，齐集来自全球十余个国家政府内分泌、肝内、眼科医学、老年医学等流行病学医学专家和方法学家编制流行病学原因拟定精神科疗策略，并与世界普遍性顶级事实合成团队收集最佳循证医学事实。该读质的相对图形的事实和延揽展现出质件为流行病学实践之前的医患合作对政府发放了似乎，而这些质件和贴近流行病学的对政府模式恰似乎对我国眼科外科医生的2同型糖肠胃病精神科疗发放务实的协助。

1、短时间内延揽对SGLT-2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂用作的建议

本短时间内延揽适用于流行病学外科医生接精神科2同型糖肠胃病病人时，重新考虑前提启用SGLT-2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂的流行病学场面。在短时间内延揽之前，这两种药质的可选择不便意味着摄入量或果糖氧总质，而在于水平线心肌梗死及甲状腺结核病不确定普遍性，根据病人5年左右引发心肌梗死、甲状腺结核病及丧生不确定普遍性顺利进行预测，再进一步判断服药。短时间内延揽强调，其所优先选用经本地资料解析的符合流行病学才可要的2同型糖肠胃病不确定普遍性预测模同型顺利进行水平线不确定普遍性风险评估（例如我国可概要China-PAR模同型）。而当不则会适合的不确定普遍性预测模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算非常有用，如无质件协助很难在科室场面改用）时，短时间内延揽根据流行病学外科医生习惯，制定了简化版不确定普遍性分层。

无基本乳癌及慢普遍性肝癌，且心肝脆强于环境因素较少（不差不多3个）

无基本乳癌及慢普遍性肝癌，且心肝脆强于环境因素相当多（3个以上）

已精神科断基本乳癌（包括败血症或病死之前），且无慢普遍性肝癌〔包括计算肝小球胶质率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白抗原排泄率≥30 mg/24 h或肠胃白抗原肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已精神科断慢普遍性肝癌，且无乳癌

同时精神科断乳癌和慢普遍性肝癌

心肝脆强于环境因素包括老年人（年龄>60岁）、成年、高危族犹太裔（亚犹太裔、非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、心肌梗死或甲状腺结核病的有、正在吸烟者、皮质醇异常、摄入量支配不单纯及心率支配不单纯。其之前皮质醇、摄入量和心率支配不单纯可概要如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂抗原胆（HDL-C）6.5%为摄入量支配不单纯，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率支配不单纯。

短时间内延揽对于无基本乳癌及慢普遍性肝癌的2同型糖肠胃病病人根据前提差不多3个心肝结核病脆强于环境因素顺利进行划定：≤3个心肝脆强于环境因素的分组个人主义于那些较强最低心肝不确定普遍性的2同型糖肠胃病病人，而>3个脆强于环境因素的分组更为个人主义于那些心肝不确定普遍性高于最低不确定普遍性，却低于心肝结核病二级预防普遍性的病人。

在确认人群后，短时间内延揽分别给出5条延揽意见：

在无基本乳癌及慢普遍性肝癌且心肝脆强于环境因素较少的2同型糖肠胃病病人之前，在重新考虑前提加用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导拮抗剂时，其所与病人前提争辩其不确定普遍性和得益，但不值得注意延揽SGLT-2抗病毒或GLP-1介导拮抗剂（强于延揽）。

在无基本乳癌及慢普遍性肝癌且心肝脆强于环境因素相当多的2同型糖肠胃病病人之前，其所与病人前提争辩不确定普遍性和得益，延揽重新考虑用作SGLT-2抗病毒（强于延揽），而不值得注意延揽GLP-1介导拮抗剂（强于延揽）。

在脑癌心肌梗死或甲状腺基本结核病之一（而非同时患乳癌或慢普遍性肝癌）的病人之前，其所与病人前提争辩不确定普遍性和得益，延揽重新考虑用作SGLT-2抗病毒或GLP-1介导拮抗剂之一（强于延揽）。

在同时脑癌心肌梗死及甲状腺基本结核病的病人之前，值得注意延揽SGLT-2抗病毒（强延揽），在与病人前提争辩不确定普遍性和得益后，也可延揽重新考虑用作GLP-1介导拮抗剂（强于延揽）。

当病人才可在SGLT-2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂之间做出可选择时，重新毕竟GLP-1介导拮抗剂的不确定普遍性及得益，同样是其给病人所造成的用作负担（现在我国主要卫生保健报销各地区的GLP-1介导拮抗剂多为每日1~2次皮射），更为个人主义于用作SGLT-2抗病毒，但该决定同样才可要在与病人前提争辩不确定普遍性和得益后做出（强于延揽）。

“强延揽”指制裁（这里指两种新同型降糖药质）所产生的不确定普遍性和得益的相异非常明确，显著支持服药（或不服药），在大多数具质情况下大多数病人均则会可选择用作（或不用作）该制裁。这时，流行病学外科医生仅才可简单介绍服药的目的、不确定普遍性和得益以及注记即可。仅当流行病学外科医生找到一些独有具质情况，或病人同样反驳一些合理的顾虑时，似乎不付诸实施该延揽意见。

“强于延揽”则指制裁所产生的不确定普遍性和得益并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病人对终末期肝病慢普遍性静脉注射的生活正常同样不能接受，而对丧生的接受程度反而更为高。同时另一些病人则相反。这种相异被叫作病人的实用价值观或偏好。这时，才可要流行病学外科医生将药质的不确定普遍性和得益信息客观地告诉病人，使其在外科医生的指导下理智地做出符合自己决定。这一反复被叫作医患合作对政府——外科医生在这一反复之前除了关注病人的对政府本身，再三要认真问起病人做出这一对政府的理由，确保病人做出的对政府前提理智，而非基于不前提信息或独有情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 介导拮抗剂流行病学其所用路径

2、流行病学外科医生如何顺利进行流行病学对政府 当流行病学外科医生重新考虑前提在2同型糖肠胃病病人之前加用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导拮抗剂之前的一种时——同样是当摄入量支配不佳，或病情便次出现变化时（如新精神科断了败血症或找到肠胃白抗原排泄率增高或eGFR下滑）——流行病学外科医生其所前提重新考虑启用这两种药质的不确定普遍性和得益。得益不足之处： （1）SGLT-2抗病毒对病人所产生的得益包括丧生、非致死普遍性心肌梗死、肝衰竭（才可要静脉注射）、因心绞痛出院和轻微高摄入量的不确定普遍性降低，同时似乎产生近2 kg的质低质量下滑。 （2）GLP-1介导拮抗剂的得益与SGLT-2抗病毒相似，但对心绞痛出院的庇护所强于，而更为似乎减缓非致死普遍性病死之前的不确定普遍性，质低质量平均减缓左右1.5 kg，生活低质量也有一定大大提高。 安全普遍性不足之处： （1）SGLT-2抗病毒也似乎导致生殖道感染者不确定普遍性成倍增高，成年生殖道感染者通常为炎，而在男人为炎。 流行病学外科医生其所前提风险评估用作该药质后引发生殖道感染者的不确定普遍性，并提前采取预防普遍性措施。 例如保持稳定每天不少于1次的则会清洁。 如果引发疑似生殖道感染者的质现，不可忽视，其所及时到病房就精神科。 （2）用作SGLT-2抗病毒的病人也有大得多的几率引发糖肠胃病酮症酸之前毒。 其所注意SGLT-2抗病毒涉及的酮症或酮症酸之前毒，病人摄入量通常无显著升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成轻微损害。 但其所注意提醒病人因胃肠道结核病便次出现腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据具质情况重新考虑前提才可暂停SGLT-2抗病毒的用作，或适当监测血清β羟丁酸或肠胃酮总质，不能因摄入量不高而排除酮症的似乎普遍性。 一旦引发血酮或肠胃酮升高，则根据具质情况采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合质营养。 但在重新毕竟SGLT-2抗病毒涉及酮症或酮症酸之前毒引发不确定普遍性很低，且很少造成轻微后果，因此对于大多数低不确定普遍性病人无才可减缓SGLT-2抗病毒的用作。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抗病毒似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增高截肢的不确定普遍性，但在本短时间内延揽涉及的系统评价之前并未得到断定，现在尚不足以不良影响流行病学对政府。 （4）2同型糖肠胃病病人用作GLP-1介导拮抗剂的主要顾虑为引发不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导拮抗剂涉及胃肠道不良反其所似乎通过减缓进食，进而有所改善病人减重和降糖的，但流行病学外科医生在消除病人对服药后引起进食减缓而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视不良影响病人生活低质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病人似乎造成比糖肠胃病本身更为大的痛苦。 （5）短时间内延揽之前GLP-1介导拮抗剂的延揽位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个关键原因是由于皮射所致的用作负担。 本短时间内延揽在平衡不确定普遍性和得益时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1介导拮抗剂顺利进行的。 每周1次皮射则会可显著减缓2同型糖肠胃病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病人之前共存相对异质普遍性，具质对政府时其所在前提了解病人的想法后先是做出对政府。 （6）以往研究课题曾反驳GLP-1介导拮抗剂似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的不确定普遍性增高有关，但这些不良事件引发率很低，且未被高低质量系统评价断定。 3、如何用作短时间内延揽

短时间内延揽的主页版针对流行病学外科医生不仅发放了图形回顾质件（visual summary），还发放了用于医患合作对政府的MATCH-IT交互质件（）。流行病学外科医生在打算向病人延揽SGLT-2抗病毒或GLP-1介导拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互质件短时间内检索读质延揽意见及其依据。这些质件直观易懂，流行病学外科医生用作时不必像写出宗教普遍性读质一样，才可要把具质的延揽素材及病人潜在的不确定普遍性和得益烂熟于心，而后便顺利进行流行病学实践。这些质件同样适合从事非糖肠胃病专科的眼科外科医生和一般而言内科外科医生。

当流行病学外科医生在科室或病房接精神科某一病人时，首先确定最终目标人群分类，随后聚焦到对其所的延揽此表。流行病学外科医生可以短时间内写出针对该病人的延揽意见，如才可要顺利进行医患合作对政府可以首页下面的事实资料（evidence profiles），发送给用作或用作这两种药质之一所对其所量化的不确定普遍性和得益。随后的有意识重新考虑（individual consideration）之前包括了关键实践要能（practice issue），反驳流行病学外科医生在用作之前的具质注记和用作小技巧。如想要通过该短时间内延揽顺利进行医患合作对政府，还可以再进一步首页主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp平台顺利进行读质检索。该平台可以检索读质全文，其之前的研究课题事实（research evidence）质件可以发放完整的事实资料。而对政府辅助（decision aids）质件可以协助病人更为快更为容易的解读其前提启服药质所产生的不确定普遍性和得益，增高医患沟通效率，使在科室精神科间或病房床旁实现糖肠胃病服药的医患合作对政府带进似乎。

4、如何看待果糖氧和摄入量支配 该短时间内延揽和近十年多项流行病学实践读质之前所改用的“基于水平线不确定普遍性的对政府模式”之前，果糖氧和摄入量监测产生的协助非常有限。在该短时间内延揽之前，摄入量支配不满意仅作为心肝结核病的脆强于环境因素之一，用于划定无基本乳癌及慢普遍性肝癌病人的水平线不确定普遍性分类。那么，果糖氧和摄入量支配前提就不关键了呢？这个原因要从两不足之处回答。 一不足之处，果糖氧“达标”（或称达到有意识支配最终目标）作为糖肠胃病病人建议书可选择依据的声望确实被强于化了。果糖氧近十年已带进糖肠胃病管理之前最比较稳定反其所摄入量一直支配的关键替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病人关键的往南（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时则则会利用替代往南顺利进行流行病学对政府。随着大量糖肠胃病心肌梗死拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂已有大量PIO的事实，且并不则会找到果糖氧或其他支配测试方法对其共存显著不良影响。因此，现在所改用的“基于水平线不确定普遍性”的病人策略在循证医学上相对基于果糖氧的对政府更为可靠。如果从在历史上的眼里看待糖肠胃病的监测测试方法，从过去的肠胃糖、空腹摄入量到现在的果糖氧，其流行病学意义均较强阶段普遍性。这些替代往南的实用价值本身是生物医学课题根据其与PIO的涉及普遍性视作的，而随着进化对医学和生质学认识的不断加深，这些替代测试方法将不断迭代，直到PIO可以直接指导流行病学对政府。流行病学外科医生和病人其所随时预见2同型糖肠胃病的病人目的是通过预防普遍性肺炎有所改善病人的生活低质量，延长病人寿命，摄入量支配本身仅是一种手段，而并非2同型糖肠胃病的病人目的。 另一不足之处，PIO为导向的流行病学对政府现阶段可以让果糖氧复出业已吗？答案显然前提定的。本短时间内延揽之前，仅重新毕竟心肌梗死、高血压、心绞痛和甲状腺等替代往南，而并不则会重新毕竟糖肠胃病的神经损害、眼底损害、糖肠胃病涉及感染者和糖肠胃病的急普遍性肺炎。这些糖肠胃病肺炎的防治并非不关键，但仍缺乏一些PIO导向的事实，而在该短时间内延揽之前无法质现。重新毕竟乳癌及慢普遍性肝癌为糖肠胃病不可忽视的结核病负担来源不明，在根据该短时间内延揽启用或不启用SGLT-2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂后，仍才可检查果糖氧和摄入量支配具质情况，并概要其他流行病学实践读质前提启用其他降糖药质或胰岛素。 5、其他服药注记 短时间内延揽还介绍了其他实践要能（practice issue）。例如，用作SGLT-2抗病毒时可重新考虑多饮水，以能避免口干和预防普遍性水解。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）批准后规定，建平列净不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有肝功能衰竭或已在接受静脉注射则不其所继续用作SGLT-2抗病毒。GLP-1介导拮抗剂其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂单独用作均不引起低摄入量，但如与其他共存低摄入量不确定普遍性的药质（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎则会有低摄入量不确定普遍性。因此，在摄入量达标或接近达标的2同型糖肠胃病病人之前启用两种药质之一，则其所注意将有潜在低摄入量不确定普遍性药质的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低强度的病人。 6、回顾 SGLT-2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂可以有效降低2同型糖肠胃病病人的乳癌及慢普遍性肝癌不确定普遍性，但也共存潜在的不确定普遍性和服药负担。流行病学外科医生其所前提重新考虑病人的实际具质情况及合理偏好，合作制定符合病人的个普遍性化建议书。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1介导拮抗剂病人2同型糖肠胃病的流行病学实践读质》BMJ短时间内延揽为我国眼科外科医生在流行病学实践之前选用这两种药质发放概要，并可作为医患合作对政府的辅助质件。

专家简介

李舍予，医学博士，中国大学伊万基夫齐病房内分泌代谢科教授，政治学研究课题生恩师。四川省学术和技术带头人后备提名人（第十三批），中国大学伊万基夫齐病房之前国循证医学之前心循证评价与短时间内读质研究课题室副所长/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华糖肠胃病总则会高血压与糖肠胃病学组干事，四川省预防普遍性医总则会内分泌代谢普遍性结核病防控支部副所长干事，四川省医总则会心身医学专委则会干事，四川省牙医协则会内分泌代谢科牙医支部秘书，四川省医促则会甲状腺及甲状旁腺结核病专委则会常务干事，四川省医促则会糖肠胃病及代谢普遍性结核病专委则会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术专著编委，《之前国眼科医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学术专著审稿人。主持国家政府自然科学基金、四川省科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一译者或无线通信译者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术专著发表专著数十篇，曾作为流行病学理事牵头制定世界普遍性糖肠胃病流行病学实践读质。

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总编辑 | 张小龙